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北海道医療連携ネットワーク協議会
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 北海道札幌市北区北15条西7丁目
 北海道大学 大学院医学研究科
 神経病態学 脳神経外科 内
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 わが国の『国民病』とも言うべき脳卒中は、国民死亡の第3位、死亡総数の1割強を占め、入院原因の第2位を占めています。また、要介護となる原因の3割を占めているなど、患者とその家族の皆様のみならず社会的にも脳卒中の与える影響は極めて重大です。さらに、脳卒中は再発しやすく、再発率は発症後1年で10%、10年で50%にも及び、再発によって後遺症が重症化します。従って、予防によって新たな脳卒中発症を減らすことばかりではなく、再発予防のために患者とその家族の皆様を支援することが、社会的に極めて重要です。

 本協議会では、昨年度から地域医療再生臨時特例交付金を活用し、北海道の特性を踏まえた地域連携クリティカルパスの検討を始めましたが、まず、いくつかの地域ですでに運用実績のある脳卒中から着手することとし、脳卒中患者の皆様の再発予防を目的とした新たな「脳卒中地域連携クリティカルパス(以下パスと記載)」を作成しました。これまでの「脳卒中地域連携パス」は、地域の急性期施設→回復期施設→維持期施設が連携して、切れ目のない医慮サービスを患者の皆様に提供する仕組み(『一方向性連携パス』と呼ばれています)として運用されてきましたが、その目的は主として『在宅復帰までのリハビリテーションによる機能回復』にありました。今回新たに作成された「脳卒中地域連携パス」はノート形式とし、主たる目的を『在宅復帰以後の再発予防』におき、患者が自ら携帯することとなります。こうした仕組みをもつパスは、『循環型連携パス』と呼ばれています。

 患者の皆様には、脳卒中に関する様々な情報や診療計画が記載されたこの『脳卒中あんしん連携ノート』を持参して、日常的に危険因子の管理を行なうクリニックや脳血管病変の定期的評価を行なう病院を受診して頂き、担当医と専門医の皆様には、定期的に診療状況を評価して頂きます。

 本協議会では、北海道全域における『脳卒中あんしん連携ノート』の普及によって、脳卒中患者とその家族の皆様が脳卒中および再発予防に関する正しい知識を得るとともに、脳卒中の再発予防に対する地域の医療連携が進展するものと考えています。
 脳卒中患者・家族の皆様には、在宅生活を安心して送るための指針として『脳卒中あんしん連携ノート』を活用し、診察日には常に携帯頂きますようにお願い致します。
 また、医療関係者の皆様には、脳卒中の再発を減少させるための疾病管理ツールとして『脳卒中あんしん連携ノート』を活用頂けますように、特段のご配慮とご協力をお願いいたします。
 
 北海道版循環型連携パス『脳卒中あんしん連携ノート』は、脳卒中患者・家族の皆様と医療関係者の皆様が共に連携して、脳卒中の再発予防に取り組むことを目指すとともに、その運用に際しては、全国に先駆けてその成果を検証するための患者登録システムを同時に稼動させます。医療関係者の皆様には、患者登録や定期評価などに際し何かとご負担をお掛けすることになりますが、北海道の脳卒中医療と福祉の向上のためにご理解とご支援のほど、よろしくお願いいたします。
 
   北海道地域連携クリティカルパス運営協議会
                 会 長 寳金清博
                 副会長 中川原譲二
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